作者： 老默
近日，E药经理人从业界获悉，4+7试点城市之一的大连市，日前已经率先公布了《大连市贯彻落实国家组织药品集中采购和使用工作方案》（征求意见稿）。
值得注意的是，这份文件就“国家组织药品集中采购试点工作”中的中选药品在招标采购、医院准入、医保支付、销售回款、临床使用等多方面的关键问题，进行了进一步细化的阐述以及工作安排。
2018年年尾，“4+7城市药品集中采购”可以说在整个医药行业中掀起了翻天巨浪。尤其是在具体的招标采购细则都还尚未出台的背景下，仅仅是是中标品种以及中标价格的公布，就已经在行业中产生了一系列连锁反应：各地不同的配套政策也陆续出动，直接导致大量企业在全国多地纷纷下调产品价格，甚至大量品种在市场中被踢出局。
而如今，大连作为试点城市之一，尽管公布的只是一份征求意见稿，但已经在很大程度上明确了4+7试点城市在接下来的具体操作方法，因此也颇具参考意义。而这些细则的公布，无疑也将使得“4+7城市药品集中采购”所产生的连锁反应继续传递至2019年，并继续放大影响。
从整体来看，大连此次公布的文件，主要涉及几个关键环节：采购、使用、支付。因此我们也将从这三方面来看一下，未来4+7带量采购，究竟要怎么做？
1、采购：中标品种不受“药占比”影响
通读文件后能够明显感受到的一点，是为了保证中选品种能够顺利进入医院并且得到使用，大连已经考虑到了非常详细的地方，包括规定中选品种可以不受药占比影响。
《工作方案》中有明确表示，要畅通医院采购渠道，确保中选药品进入医院并得到优先使用，“不得以费用总额、“药占比”、医院基本用药品种数量、药事委员会评审以及药品经营企业开户为由，影响中选药品的供应与合理使用。”
值得注意的是，以上几个因素基本上已经涵盖了医疗机构在决定用药与否时的关键情形，尤其是规定其不受“药占比”影响。此前，药占比是拦在医院头顶的一把刀，目的就是严格控制药品使用，具体来说，也只有国家药价谈判涉及到的一些品种，以及个别抗癌药品种可以不纳入“药占比”考核。而此次虽然大连市并未明确规定带量采购中标品种可以不纳入药占比，但规定医院不得以药占比为由干预中选药品的使用，显然是将“带量采购”放在了一个更高的位置之上，也表明了在接下来具体实施过程中，对于带量采购贯彻落实的一个积极态度。
而药品经营企业开户则是在实际工作中可能会面临到的一种情况。由于此次中标的品种此前不一定在大连市的相关医疗机构甚至辽宁省内有过开户情况，因此在采购手续的履行上可能会面临一些问题。那么此次大连市的文件规定，实际上也表明了一个态度，即带量采购产品的准入以及使用，不能受具体的行政程序所影响。
此外，《工作方案》也特别强调了，“全市所有公立医疗机构，为中选药品的采购主体。”其在文件中约定，公立医疗机构要与生产企业，或生产企业制定的药品经营企业，签订带量购销合同，并确保1年内完成合同用量。并且在集中采购结果执行周期中，公立医疗机构须优先采购、使用集中采购中选品种，并确保完成约定采购量。
而为了保证采购的如期正常进行，《工作方案》也设立了监督管理机制，省药品集中采购平台将作为监管主体，对区域范围内公立医疗机构药品采购情况进行监测。
2、使用：直接与医院考核挂钩，问责至人
在保证中标药品顺利进入医院之后，紧接着就是使用环节。大连所公布的《工作方案》特点在于，其将中选药品在医院终端的使用，直接纳入公立医院考核指标。
具体来看，这些考核指标实际上都与公立医院自身的运营息息相关。例如医保总额指标。
按照《工作方案》，中标药品的采购与使用将实行医保协议管理。也就是说，医疗机构完成带量采购药品用量的药企，是纳入医保协议管理内容之中的，即作为定点医疗机构日常考核的管理内容。如果有医疗机构未按要求完成采购、使用量，医保部门要视情况扣减相应医保结算额度。因此中标药品使用量是否达标，将于医院的切实利益直接关联。
更关键的是，这种考核还将具体到开具处方的医生。《工作方案》规定，对中选药品处方量下降明显的医生，由市人社部负责，要开展医保专项约谈。对不按规定使用药品的医务人员，按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》相应条款严肃处理。
这还仅是其中的一个指标。除医保总额指标之外，中选药品在医院终端的使用情况还将直接影响医疗机构等级评审、医保定点资格、国家及地方重点专科评定和复核。同时，这也会将成为医疗机构负责人目标考核的内容之一。
与采购环节同样，使用环节也有相应的监管措施。由医疗保险信息系统负责对医疗机构中选药品使用的情况进行监测，尤其是对使用率、使用量情况进行过程管控，对于使用量低的给予警告和核查。
3、支付：探索医保基金直接付款
从整个采购、使用环节来看，确保医疗机构能够在规定时间内回款，将会是重要的一个环节。目前《工作方案》的要求，是公立医疗机构作为药款结算第一责任人，要保证从药品入库30天内及时回款，以减轻药企交易成本。
事实上，之前有很多文件也都对医疗机构回款问题进行过规范，但往往不了了之。归根结底，一是医疗机构相对于企业来说处于强势地位，二来部分医疗机构往往确实也处于资金紧张状态，从而无法按时还款。
而如今的要求，则从两方面来解决此问题。第一，是通过行政命令要求医疗机构保证还款；第二，是在具体途径上给了解决办法以及支持，即实施医保基金预拨制度，由医保基金按定点医疗机构约定采购金额的50%预付周转金，医疗机构拿这部分钱，先确保回款。
此外，这已经不再是一个单凭医疗机构自觉的问题了，而是有相应的监管措施。《工作方案》规定，要督促医疗机构按照合同规定与企业及时结算，严查不按时结算药款问题，对不按要求及时回款的医疗机构及负责人要采取约谈、通报等处罚措施。
更重要的是，大连此次也提出要积极探索医保基金直接向企业预付药款的运行新模式。如果这种模式能够施行，那么公立医疗机构就不再是药款结算的第一责任人，相应的一些回款难问题或许也能针对性的得到解决。
此外，就是明确支付标准的问题。《工作方案》要求，要以试点中选价格作为试点品种的医保支付标准，原则上对于同一通用名下的参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按统一的支付标准进行阶段，并在试点市全部医疗机构执行。
注意，医保支付标准的影响，已经不单单局限于试点范围内的公立医疗机构，而是全部医疗机构都需遵行。
在明确支付标准的前提下，大连此次也确定了“结余留用、合理超支分担”机制，从而确保公立医疗机构使用集中采购中选的价格适宜的药品，降低公立医疗机构运行成本。
《工作方案》约定，结余部分可以由医疗机构留用，并且可以按照“两个允许”（允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，统筹用于人员薪酬支出。可想而知，医务人员的积极性，无疑将大大提升。
实行了八年的“政府主导、以省（自治区、直辖市）为单位的网上药品集中采购”，随着改革不断推进，出现了“挂网采购”、二次议价、GPO等多种形式。随着药品采购划归医保局，以及“4+7”政策的出台，我国药品集中采购以及药品定价机制进入了全新阶段。“4+7”带量采购后，涉及的11个城市公立医院市场用药结构会发生什么样的变化？“4+7”带量采购对其他城市药品价格将产生什么影响？下一次类似的“4+7”带量采购将发生在什么时候？第一批的第二次采购将如何预判？“4+7”之后的黑马企业是谁？对此，2019年1月19日，在北京即将举行“2019中国医药产业新年展望会”,届时将邀请智库专家问题给出答案。