作者 | 木木
上海又发力了。
1月28日，上海市卫健委发布通知称，医疗机构要将自费药品纳入本单位重点监控药品范围。
同时，通知要求医疗机构和医师不得诱导或强迫患者使用自费药品。确因临床需要使用自费药品的，应严格履行书面告知制度，经患者或其委托人签字同意后方可使用。
对于需要外购的自费药，医疗机构和医师不得限制患者自主提出持处方到零售药店购药的要求，也不得强迫或诱导患者到指定药店购药。
此外，特别需要注意的是，通知还提到，各医疗机构应根据诊疗科目和医疗服务需要，配备供应治疗必需药品，不应以药占比考核等理由或名义影响药品正常配备。
分析人士指出，以此为信号，自费药将失去利好，而医保用药的药占比限制也有望在上海率先解绑。结合带量采购、医保支付方式改革等一系列新政，医保对公立医院的控制权将进一步收紧。
自费药顾名思义，就是未纳入医保目录，医保基金不予支付的药品。由于不在医保监控范围内，这类药品也往往是滥用药的重灾区。
事实上，在药占比、医保控费趋严的情况下，自费药也正成为企业保价格、保空间、夺市场的新选择。而随着医保杠杆作用的加强，自费药作为腐败滋生的风险点，已引起了主管部门的注意。
可以看到，上海市在发文中，将此项工作列入行风整治专项行动。而在此前(2018年8月)，国家卫健委、工信部、公安局等九部委联合发布的《2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作》中，也提到了有关加强自费药管理的问题。
按照通知要求，30日内，各区卫生行政部门和市级办医主体要组织辖区内及下属医疗机构开展自查自纠，认真排查梳理问题，发现问题及时整改。业界分析，上海做医改先行者，此政策未来恐成为新的改革方向，影响全国自费药市场。
医保发力
药占比考核废除迹象已现
业界诟病已久的药占比考核或将遭废除。
按照上海市卫健委通知中的要求，各医疗机构应根据诊疗科目和医疗服务需要，配备供应治疗必需药品，不应以药占比考核等理由或名义影响药品正常配备。
而在药品遴选中，应优先考虑基本药物、医保目录范围内药品、国家和本市常用低价药、上海市带量采购目录范围等综合性价比高的药品，并合理控制自费药品使用比例。
可以看到，基本药物、医保范围内药品等性价比高的药品，受到青睐，未来将在上海获得利好，或将不再受到药占比的限制。
药占比，是指药品费用在医疗费用中的占比。其设计初衷，是为了减少药物滥用，解决看病贵，治疗不规范等问题。
2015年在国务院印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中，首次硬性要求，力争在2017年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。
此后，药占比成了医疗机构绩效考核的重要指标。但，从结果看，虽然起到了一定作用，其不能从根本上斩断利益链条，因此不能真正解决医疗费用过快增长问题，也不能解决用药不合理问题，反而会影响部分药品的合理使用。
可以看到，近年来，针对部分药品的药占比限制正在解除。
2018年11月29日，国家医保局办公室、人社部办公厅、国家卫健委办公厅联合发布的《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》中明确，不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。
而此前，全国已有至少23省市针对前两轮国家谈判药品提出利好政策，其中即包括单独核算，不占药占比。
在新版基药目录发布后，辽宁省也发布通知明确提出，国家基药不纳入公立医院药占比计算范畴。
毫无疑问，随着医药分开综合配套改革落地、医保杠杆发力、带量采购试点顺利实施、三医联动被激活，医药格局已经发生了改变。分析人士认为，药品作为成本项，将成为医疗机构自觉自愿优化使用的“武器”，而药占比退出历史舞台只是迟早的事。
重点监控
医师滥用药或遭取消处方权
基药、低价药、医保药品迎来利好的同时，自费药受到重点监控。
按照通知要求，各医疗机构要认真推进落实整治医药产品回扣“1+7”配套文件，加强自费药品采购和使用管理，包括医疗机构临床使用药品(含自费药品)应由药学部门统一按规定通过“上海市医药采购服务与监管信息系统”(即“阳光平台”)采购供应。医疗机构和医师不得诱导或强迫患者使用自费药品。确因临床需要使用自费药品的，应严格履行书面告知制度，经患者或其委托人签字同意后方可使用。
同时，医疗机构要将自费药品纳入本单位重点监控药品范围。建立和完善自费药品定期监测评价和超常预警制度。自费药品处方点评结果纳入科室及工作人员的绩效考核、年度考核指标和医师定期考核等指标体系。
对开具自费药品用量、金额靠前的科室及医师进行公示;对开具不合理处方的医师，根据情节轻重，采取培训教育、批评、限制或取消处方权等措施，并与个人绩效和年终考核、职称晋升等挂钩。
这意味着，继辅助用药之后，自费药也将进入寒冬。
此外，为了防止医生与药店形成新的利益输送，上海市卫健委要求，医疗机构和医师应保障患者购药选择权，不得限制患者自主提出持处方到零售药店购药的要求，也不得强迫或诱导患者到指定药店购药。
对个别患者人数极少、使用量极少的自费药品，如需患者院外购买，也需要按照规定做好记录。
根据上海市卫健委部署，各区卫生行政部门和市级办医主体要组织辖区内及下属医疗机构开展的自查自纠应该已经启动。违规机构和个人将受到更加严厉的惩处。上海市卫健委将对执行落实不到位的医疗机构进行通报批评，追究相关人员责任;对存在不规范行为的机构和个人将依法依规予以严处。
显然，经过此次整顿，上海市医保对临床的监控能力也将进一步加强，分析人士认为，这也是卫健委与医保局的一次有效合作，而以此为基础，新的医药秩序将逐渐形成。