作者： 高嵩
2018年2月18日，上海市召开做好国家组织药品集中采购和使用试点培训会。而与此同时，一份由上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会以及上海市药品监督管理局联合印发的通知文件也流出，文件直指“4+7”带量采购品种量上保障的问题。
值得注意的是，该文件透露的一项关键政策是，国家组织药品集中采购试点品种通用名及使用同品种“价高药”将提高个人自付比例，最高提高比例达到20%。这意味着，“4+7”带量采购已经在医保政策上发力，以保证首批次带量采购试点品种达到承诺的采购量。虽然这仅是上海市发布的相关政策，但相信会迅速在其他试点城市以及跟进“4+7”带量采购的省份如福建省蔓延。
提高同品种“高价药”无疑涉及支付标准政策问题。该政策主要是引导参保人合理用药，即确保同一通用名按照同一支付标准的操作细则及过渡期政策。虽然提高同品种个人自付比例能够使得患者更有经济动机使用中标品种，但“4+7”带量采购在量上能否保证，关键的一环还是在医生和医院。
在此前召开的带量采购媒体沟通会上，中国药科大学教授、国际医学商学院副院长丁锦希讲到，集中带量采购虽然是政府引导的采购，但是交易的双方还是医院和企业供应商，所以最终量还是由医院来保证。而一个事情能够完成得好，需要“胡萝卜”也需要“大棒”，靠业绩考核去保证医院用量是“大棒”政策，这之外也需要“胡萝卜”政策，所谓“胡萝卜”政策，就是要在政策上让医院、医生内心有驱动力去选择中标产品。
虽然此次政策在医保支付标准层面进行发力，但更为重要的还是医保局和卫健委如何政策衔接，保证医生和医院有动机使用带量采购中标品种。
1、自付比例最高提升20%
实际上，在今年1月17日，“4+7城市带量采购未中标企业通气会”在上海市医药集中招标采购事务所召开时，便已经讨论了中标结果要如何与医保支付标准相挂钩的问题。
按照国务院办公厅发布的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，试点城市内医保支付标准要与采购价协同。
具体规定为：对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，并制定配套政策措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。在保障质量和供应的基础上，引导医疗机构和患者形成合理的用药习惯。
上海当时的政策便明确提出，要适当提高患者自付标准。具体而言，从提高自付比例来说，上海设置了两种不同类型，分别为自付提高10%以及提高20%。而此次会议流出的政策，则明确了25个品种未中标“高价药”具体的自付比例提高标准。
具体而言，氟比洛芬酯、左乙拉西坦、右美托咪定和孟鲁司特自付比例提高较多达20%，而其他的则保持在10%。这无疑会对相关未中标品种仿制药和外资原研药造成更多的冲击。实际上，在刚公布的阿斯利康年报中，便明确提示由于阿斯利康旗下的瑞舒伐他汀在2018年首批次“4+7”带量采购全国试点中未能顺利入围，这将会对其未来的销售产生负面的影响。
值得注意的是，此次提高个人自付比例“高价药”是一个核心关键词。如果企业降价的承诺价格达到中标价格，则不增加自付比例。由此看，上海市针对未中标产品的政策仍然将“降价”两个字的趋势显露无疑。
2、多地联动影响大
以上海为标杆的“4+7”带量采购政策已经不是11个试点城市的游戏，随着多地跟进联动，政策的影响面会进一步拓宽。
此前有消息显示，福建省已经发函各企业，要求跟进4+7集采结果，且相同化学名药品的采购价格，不得高于已通过一致性评价产品的价格，否则将取消产品挂网资格。E药经理人则向福建省权威人士就此消息进行证实，当时得到的回复是：正在论证中。而在上周，福建省跟进4+7集采结果的消息得到了证实。
据行业媒体近日报道，福建省政府相关部门组织召开跟进国家集采使用工作座谈会，就“福建省全面落实跟进国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施方案(讨论稿)”征求意见。
根据上述实施方案讨论稿，4+7带量采购中选产品可享有直接获得福建省60%的采购基础量等利好。据了解，目前安徽、山东、四川等地已经有声音出现，称将陆续跟进4+7集采结果。这意味着“4+7”带量采购相关政策不仅会影响试点城市，还会因各省份的政策联动而产生“共振”。
今年1月17日在上海举办的“4+7城市带量采购未中标企业通气会”上，上海给出了具体的实施方案。一个基本原则，是引导原研产品同步降价，对其他通过一致性评价的产品价格进行一定限制。而此次会议进一步细化针对未中标品种医保自付比例提高的相关政策，无疑会使得“降价”的大趋势在更大的范围内产出影响。
3、还将打出哪些政策组合拳？
今年2月底3月初，带量采购首批试点品种将陆续在11个城市落地实施，而随着实施在即，卫健委和医保局还将出台更多的政策以保证首批试点品种在量上能够得到保证。
在医保局层面，接下来即将要出台的政策是：
一是医保管理协议制度，即把药品使用情况纳入协议管理，明确违约责任与处理方式；
二是对中选药品和未中选药品采购使用的监控政策，该政策主要是为了保障异常情况出现时的解决措施；
三是因带量采购后医保节余资金使用问题的政策。按照国家医保局的部署，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，用于推进医院薪酬分配制度等改革，调动医务人员积极性；
四是出台医疗机构医保考核评价政策。即将中选药品使用情况纳入医保考核评价指标体系，建立相应的奖惩制度。
除此之外，国家医保局相关负责人表示，其实这些措施只是其中一部分，更多的还未公开。当时在考虑公开的时候，有些政策写到了解读的文中了，但是最后又拿下来了，主要考虑一个循序渐进的过程。
在卫健委层面，接下来将要出台的措施是：
一是建立中选药品优先采购和合理使用的政策通过；二是将中选药品纳入临床路径管理，制定用药指南，促进医疗机构科学合理用药；三是将优先使用中选药品纳入公立医疗机构绩效考核体系，建立医疗机构和医务人员的激励约束机制。
而其中第三点，即将优先使用中选药品纳入公立医疗机构绩效考核体系，建立医疗机构和医务人员的激励约束机制方面，卫健委最新制定的三级公立医院绩效考核指标中，特别在合理用药部分设置了国家组织药品集中采购中标药品使用比例，相信在之后的带量采购工作落地过程中将发挥作用。
此前，国家医保局相关负责人告诉E药经理人，此次高层提出的第一条就是“保证使用”。而从目前陆续出台的政策来看，无论是医保局还是卫健委都尽力完善相关政策以保证“4+7”带量采购能够顺利落地。
随着首批次带量采购品种即将落地执行，会有更密集和细化的政策出台以“保证使用”，无论是相关品种药企还是未涉及品种药企，都应该密切关注相关政策的变化。