作者：紫薯
国家医保局组织的4+7集采试点工作在今年4月初已全面推开，相关医疗机构按照政策要求对医院药品管理系统进行更改，以保证临床及时使用降价后的中标产品。如北京、西安、深圳等多地的医院处方单上确实出现降价后的药品，一方百姓也切身感受到政策的利好。但近日，网上也曝出4+7集采效应映射出其它问题，如同区域或不同区域均有同产品不同价，无良经销商低价收割、高价倒卖的现象。
4+7集采过渡期
药价惊现“同药不同价”
同药不同价—不同区域
近日，有网友在购药时发现，在两家医院（具体是上海复旦大学附属中山医院、东台市人民医院）购买同一药物—乙肝抗病毒药物“恩替卡韦分散片”后的支付价格，使用医保支付医院比未用医保支付医院收费还高了近7倍。前者是试点地区—上海，该地恩替卡韦分散片的医保支付标准是按照中标价17.36元/盒，而另一家医院是在非试点地区江苏省，该地按照医保支付价115元/盒售卖。实际上，同一种药，不同区域不同价是4+7集采必然会出现的“过渡期”，因为4+7集采价还未被11城之外的区域采纳。
就目前而言，4+7集采价目前适用于北京、上海、重庆等11城，除了4个直辖市，部分试点地区所在省份发文鼓励省内联动，比如辽宁，该省规定沈阳、大连外的其他城市，在满足采购使用量，医保支付政策和药款结算的前提下，以市为单位参与试点。11城以外的区域也有跟进4+7集采价的，如医改“先锋”福建三明在2月25日就将信立泰的氯吡格雷以4+7中选价格正式进入三明联盟采购目录，随后该市医保局还会继续推进剩余中选品种落地；另外，据经济参考报报道，安徽、山东、四川、福建省或将跟进带量采购。
根据上述地方对4+7集采价的积极响应，再结合各省采购平台对产品挂网价的规定，少则参考最低三省现行挂网价，多则以全国最低价挂网。可见，全国联动只是时间的问题。
此外，两会期间，国家卫健委主任表示，4+7带量采购还会进一步扩大范围，向全国推广，这项工作还要做下去。4月3日，李总理主持国务院常务会议，会议强调，要进一步推进国家药品集中采购试点，加强中标药品质量监管和供应保障，实现降价惠民。认真总结试点经验，及时全面推开。行业人士猜测，国家要在4+7个试点基础上，扩大试点范围，让更多城市加入进来。这样一来，上述同药在不同区域不同价的现象也会得到改善。
同药不同价—同试点区域
4+7集采后，甲磺酸伊马替尼片、吉非替尼片、奥氮平片等产品实现价格“跳水”，惠及试点地区的老百姓来。但实际上，据中国药店报道，“带量采购”的降价作用还没有完全从公立医院传导到社会药店，导致同一品种价差数倍乃至十数倍的情况出现，而且在部分生产企业的主动作用下，院外市场甚至出现中标产品价格不降反升的情形。
细数药品降价史
4+7集采是否能去除“顽疾”？
药价“虚高”不仅是中国医疗特有的现象，而是全世界难以去除的“顽疾”。早在20世纪90年代，政府放开定价，却使药价飞涨。后来的药占比，政府参与药品定价，欲使药价重归市场，但利益机制的驱动，以药养医、医疗费用逐年走高的状况又凸显出来。
在“降价”的路上，我国发改委30+次降价未果，但摁下葫芦起了瓢。上述所提及的同药不同价的两种情况，是4+7集采影响下市场所反映的一种“缩影”。江苏省医药联盟公众号对比了上海市与山东省同剂型、同厂家、同品牌的药品在试点城市比非试点城市的价格，平均便宜5倍，最高价差近25倍（富马酸替诺福韦二吡呋酯片，规格：300mg*10片，铝塑泡罩包装）。同时，相对于同一省份，同剂型、同厂家、同品牌的药品价格相差较大，如成都比四川除成都外地区的价格平均便宜7倍。
天下熙熙,皆为利来,天下攘攘,皆为利往。鉴于上述同药不同价的现象，有行业人士透露，身边有部分朋友帮忙代购低价中选药的现象，这其中部分或是患者需要，而还有一部分是灰色利益的“驱使”。某些医药人士通过从试点地区买入低价药，在非试点地区高价卖出进行牟利。串货频发，地方价格体系被破坏，政策的执行直接受阻。若4+7不能及时解决“同品不同价”的问题，这种现象就不仅是发生于经销商、药店，甚者某些企业也会“铤而走险”，助长“药价虚高”的风气。
常用药3年暴涨900%
4+7集采下“相关产品”命运呢？
近期，多家媒体报道药店中的常用药品大幅涨价，有的药涨幅一个月内超过50%，更有甚者涨幅高达900%。今年年初，就有多位药店及药商负责人表示，一些低价常用药与两三年前相比，大都有不同程度的涨价，低价药的成本持续增加，有一部分已停产，如常用的低价药左旋咪唑经常断货。
药品断货、垄断、涨价是行业常见现象，环保高压、停产整顿、原料药成本上涨等促使价格上涨。其中垄断是原料价格上涨的主要原因之一。行业人士表示：“大企业可能对小企业包销，价格由大企业说了算，下游企业也得随之涨价。”而包销，是指几家原料药企业与某一家第三方商业公司签订销售协议，商业公司获得原料药的销售权，原料药企业不能参与定价，商业公司在保证销量的同时抬高药价。
据《时代财经》报道，国家发改委价格监督检查和反垄断局副局长李青曾透露，中国的成品药有1500种原料药，其中50种原料药仅一家企业取得审批资格可以生产，44种原料药仅两家可生产，有10%的原料药只能由个位数的生产企业生产，另外一家原料药最多可对应169家制剂企业。原料药市场垄断与“地板价”的双重“杠杆”容易造成下图所示的情况。
而原料药价格上涨不会受产品是常用药或是4+7集采药品而“控制”。院外市场的药品价格上涨，那么院内4+7集采“低价”产品命运呢？
据中国医药企业管理协会会长郭云沛曾经的一次调研，2018年12月，浙江京新药业股份有限公司的苯磺酸氨氯地平片以0.148元/片的价格中选，考虑到单一货源承诺以及提前预付款，当时京新药业认为，即便是上述低价仍有钱可赚。但意料之外的问题却发生了，由于生产该药片的一种原料价格由原来的1000元/kg上涨至1700元/kg，药片生产成本随之水涨船高。因此，该企业只好先尽量从管理上去压缩该药品的生产成本。
然而，4+7集采尚在试点阶段，各种不确定问题都可能发生。如早前有相关人士所担心低价中标产品导入公立医院，是否阻碍处方流转，影响医药分开的推进；中标企业击穿“底价”竞争是否独占“市场主动权”战略。这一切或许只是猜测，或许是4+7集采新政跳出“降价怪圈”的过渡期，毕竟改革一直在路上。
信息参考：药智网、赛柏蓝、医药云端工作室、中国药店江苏省医药联盟、药界第一号 、医药经济报等