作者：山东风轻
近日，离开医药行业并不太久的三明市人大主任詹积富在某论坛上，公开告诉台下的同行们四个整治药品耗材乱象的杀手锏：
第一，如果厂家敢贿赂医院和医生，就不让这个厂家的药品耗材上全国统一平台；
第二，确定药品耗材全国最高销售限价，超过限价的部分医院买单，没超过的部分，医院结余留用；
第三，药品耗材让不让进全国医保目录；
第四，确定全国药品耗材医保支付结算价（支付标准）。
时间已经来到2019年的4月，我们不妨看看詹积富口中的整治药品乱象的杀手锏已经实施了多少？又有多少取得了效果。
建立全国统一（采购）平台
在药品审评审批制度改革的大背景下，在两票制及营改增推行带来医药流通领域大洗牌的背景下，新形势下的药品价格采购，如何开展政策制定并加快落实推进，就显得犹为迫切。而药品采购，无疑是各医疗保障局的一项重要任务。
前不久，业内曾疯传一份《关于召开全国药品耗材招标采购平台建设座谈会的通知》，而在今年3月5日，国家医保局就建设全国药品耗材招标采购平台事宜组织各省市相关负责人进行了座谈。会议内容包括介绍全国药械招采平台建设总体需求方案，听取各省对总体需求的意见，包括数据需求、业务功能需求、监测监管需求、统计分析与决策支持需求、数据共享需求、价格管理需求等。
早在2014年10月，国家卫生计生委统计信息中心与委药政司联合下发了《关于开展国家药品供应保障综合管理信息系统建设试点工作的通知》，其初衷并不复杂，就是将省级药采平台与国家药管平台实现联通、规范建设、统一药品编码等工作，实现药品集中采购数据在国家和省级平台的交换共享。囊括药品招标、采购、配送、结算四大环节。
当时的初衷也具有一定的愿景，即“国家药管平台是信息平台，和各省药品集中采购中心对接后，未来国家分类采购、国家药品价格谈判机制等谈判价格都将在这个平台上进行公示”。
从中不难看出，国管平台的定位是“数据管理控制”平台，对药企最大的影响就是全国各地采购（中标）价格均体现在国管平台上，对各省开展招标采购具有数据比对、分析的基础作用。而目前正在预计落实的国采平台，其定位应当是在国管平台或部分借鉴国管平台的基础上，在强化基础数据管理前提下，“招采结合”的综合性平台，其平台若搭建成功，将是医保局成立后开展药品价格管理工作的有效“抓手”与业务“利器”。但是定位也相对比较清楚，那就是“统一药品数据标准，建设具有大数据、大容量的大平台和高效监管采购平台”。至于未来国管平台与国采平台是否会合二为一，这要看未来两个平台的定位如何区分，同时要看两个平台将来数据含金量多寡的较量。
确定药品全国最高销售限价
这个所谓的最高销售限价，是福建十标即（《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》）创造性的提出。本身定义就是：超过限价的部分医院买单，没超过的部分，医院结余留用（即暗含鼓励医院二次甚至三次议价的意思）。但从2015年7号文、70号文推出以来，药品集中采购已经化“整”为“零”，所谓的不允许二次议价在各地市、县创造性的开展药品采购的背景下，已经基本上不复存在。所谓的省级中标价格，其实已经演变成为了一个省级最高销售限价。
以医药大省浙江为例，2014年及2015年浙江在招标结束后，除了定期开展省级在线交易价格联动（全国最低价）以及试点城市宁波、温州单独组织药品采购（二次议价）之外，2016年至今，在浙江成为医改试点省新贵的背景下，浙江各片区议价如同“芝麻开花节节高”，降价幅度一次比一次低。有的地市某品规竟然降价高达50%。其间，以往相对沉默的医疗机构开始走向前台，掌握药品采购大权：一是组建联合体开展组团采购，如甘肃、广西。二是医院公开进行药房托管，迫使企业对承包方的商业公司再次返利。三是医院开展议价采购，如广西、海南。
对各地方药品采购来说，与其在省级中标价基础上，各地或明或暗开展二次议价被炮轰，不如光明正大地在省级入围前提下开展价格谈判，但从实质上而言，这是“二次议价”的一种异相延续。同时，在医保费用逐渐成为医院运营成本的大背景下，医院本着“节约控制、盈余自留”的原则，自行砍价当然动力十足。所以，福建的最高销售限价只是一个说法，这种“节余留用、创收自支”的做法早已经在全国各地普遍展开。
药品让不让进全国医保目录
詹主任口中所说的“药品让不让进全国医保目录”，更多的是一种“行业反腐”的高压震慑做法。但从长远来看，其实这些年通过相关政策的频密出台，也可以看到医药行业发展的新趋势，那就是通过仿制药的一致性评价提高产品质量，继而进一步优化产业结构，鼓励优势企业做大做强，因此，此次医保目录动态调整，鼓励国产创新药的义务应当会义不容辞的被决策方认真考虑。同时，前不久2019政府工作任务曾经明确及“做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。”因此，像高血压及糖尿病产品将有较大的希望调整此次目录。
同样，医保目录的进出与否也直接与药品采购挂钩，笔者早就强调过这个观点，即：在医保目录的进入渠道方面，根据《方案》规定，调入分为常规准入和谈判准入两种方式，在满足有效性、安全性等前提下，价格与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录，价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。按此趋势，毫无疑问，所谓有效性、安全性首先要看是否通过一致性评价，其次还是要看临床有无循证依据，第三，费用相比取其低，今后，同一个治疗领域的产品会被进行同类参考，风光无限的独家品种将有可能会与同类产品进行比较，毕竟福建阳光采购已经敢为人先，在十标时对一些同治疗领域的产品进行了合并分组竞价。因此，这种“常规方式”的背后，是否会有对未来药品采购打包合并采购的构想，值得深思与关注。
确定全国药品医保支付结算价（支付标准）
从2016年国家相关医保支付标准的征求意见稿来看，制定支付标准的最终目标是要有利于逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制, 减少政府对药品价格的直接干预，调动定点机构主动降低药品采购价格的积极性，但另一方面，有关政策又持续强调，医保支付标准的制定要在“改善医疗机构和患者用药行为, 促进定点医疗机构在保证医疗质量的前提下, 主动使用疗效确切、价格合理的药品”。 从医保支付标准的制定初衷来看，一方面要坚决贯彻落实降低“药占比”、进行“医保控费”的要求，另一方面则担忧“便宜无好药“，于是乎，“疗效确切、价格合理”的药品成为了要主动使用的，在这种犹豫不决中，具体到相关省份，医保支付就难免开始走样：安徽16+1带量采购中，医院带量采购降低的药价差价可以获得医保补偿；2017福建阳光采购，1719个品种为医保支付结算价格零支付。事实证明，飘忽不定的各省药品医保支付政策，并没有照顾到方方面面，反而带来对医保支付政策更多的迷茫与困惑。
这也难怪医保支付标准至今难产。因为有关部门早就定调，医保药品支付标准，并不是所谓的“医保定价”，而是指医保基金支付药品费用的基数，对于药品价格发挥的只是一个引导作用。支付标准也不是基金支付的绝对金额，具体药品报销多少，还与基金支付的比例等直接相关。
笔者认为，标准如果不是一个价格，那它肯定就不是什么结算报销价。标准如果只有起一个价格发挥的引导作用，那么作为一个没有建立在价格基础上的“标准”，它引导的又到底是什么呢？
以浙江刚刚联动的全国最低在线交易价格为例，5240个品规中有1804个品规医保支付标准进行了下调，它的建立基础还是药品的实际采购价格，标准引导的就是价格下行的不可逆趋势。因此，医保支付标准，从根本属性上来看，仍然没有脱离制定价格这一范畴。
随着全国各地区无休无止的联合体采购议价以及部分单体医院的明扣降价，所谓的医保支付标准，已经在医疗机构的操盘下，衍变成赚差额的利益任务。在这样简单粗暴不断下降的药品支付标准背景下，患者的利益谁来保障？药价螺旋式下降的药企利益谁来保障？医保支付标准，又承担了多少本不该承担的重量。
于是，业内人士在万众期盼中，迎来了医疗保障局的组建，迎来了一致性评价落地的真正大招：4+7，于是，也迎来了业内流传的关于医保支付标准的最新过渡性政策，即：
(一) 非中选药品2018年底价格为中选价格2倍以上的，2019年按原价格下调不低于30%为支付标准，并在2020年或2021年调整到以中选药品价格为支付标准。鼓励非中选企业主动降价，向支付标准趋同。各试点城市也可在综合考虑本地实际的基础上探索通过调整个人自付比例等方式，引导患者使用中选品种。
(二) 非中选药品2018年底价格在中选价格和中选价格2倍或2倍以内(含2倍)的，原则上以中选价格为支付标准。
(三) 低于中选价格的，以实际价格为支付标准。同一通用名下未通过一致性评价的仿制药，不设置过渡期，2019年支付标准不高于中选药品价格。
探讨完这个有点沉重的话题，不禁令人联想到对政策的理解与应用。正所谓用得好的是肌肉，用不好是的肥肉。要当成自己的肌肉，或者屠夫眼中的肥肉，其实完全取决于你自己。用某业内大咖的表述来说就是：研发/生产药品的行业终究需要回归本质，让药的质量和效果能够解决问题，在这个前提条件下顺应市场规律，让价格/性价比回到市场认可的位置。本质工作做好了，再去谈营销/市场/准入/价格这些，否则，永远是投机在路上，随时会被政策引颈就戮。