作者：季敏华
4月22日晚，国家医保局信息平台建设招标工作陆续开标，东软集团、四川久远银海、中科软科技、易联众、湖南创智、卫宁科技等信息化厂商中标胜出。
这一结果预示着医疗信息化厂商未来的竞争范围，将从传统的医院院内业务全面延伸，触达医保支付端。
此轮招标自2019年3月下旬发出投标公告，至4月22日晚开始陆续公布评标结果，以不同应用场景划分为九个项目包，分别是药品耗材招采、异地就医、支付方式管理、诚信管理、基金运行智能监管等，全面覆盖了国家医保局各项职能和医保业务范围。
自国家医保局2018年成立以来，其自上而下力推的“4+7”药品带量采购，为药品市场带来激烈变革，令人印象深刻。而另一方面，国家医保局正在积极推动医保支付制度改革，看似不显山露水，其影响则更为深远。
医保支付制度改革不仅关涉药、械市场，也将波及支付方式、医疗信息化（含互联网医疗）、健康险和医药电商等行业的变迁，由医保支付作为杠杆，调节医疗服务行为，引导资源配置，甚至是引发行业洗牌。以往，医疗信息化厂商在医疗与医保之间擅长一端即可，但在医疗与医保趋向联动的国家政策指引下，信息化厂商在迎来新机遇的同时，其业务能力也亟待升级。
“未来的医疗信息化，医保会成为一个大行业，”创业惠康（300451.SZ）董事长葛航此前告诉八点健闻，“医保部门会大量采购医疗信息化企业的过程控制软件。”
信息化厂商，从医院延展至医保
截至2017年底，中国医疗信息化市场规模为448亿元，最新预测显示2019年市场规模将逼近600亿元。然而，传统HIS（Hospital Information System, 医院信息管理系统）软件对医院管理的精细化程度低，更少有对医疗行为过程控制的内容，在以医保支付方主导的新形势下，一轮行业变迁已成定局。
2015年，人社部发文，要求全面推进基本医保医疗服务智能监控工作。在此中间，一些医疗信息化企业在医保智能控费领域涌现出来。市场规模较大者，有总市值接近180亿元的国新健康（000503.SZ），有估值已达88亿元的平安医保科技，还有东软集团（600718.SH）、万达信息（300168.SZ）、卫宁科技等一众企业。BAT后来居上，也甚为看重这一领。阿里旗下的支付宝、腾讯在此次国家医保局的信息化竞标中，也均有所参与。
其中，东软集团与万达信息属于传统HIS厂商，他们目前的医保智能监控业务实际覆盖的范围分别在50家独立单位左右。国新健康、平安医保科技及卫宁科技的业务内容更接近，目前的医保机构实际覆盖量相当，分别约在80-100个独立医保单位，但业务模式有些差别。
国新健康脱胎于海虹控股，业务包括了PBM（Pharmacy Benefit Management，药品福利管理）与医保控费；平安医保科技2016年8月成立，时间虽短，但依靠平安集团的倾力推动，业务覆盖区域增长迅猛，目前尚处于资本重投入期。因其保险公司属性，拥有智能审核与医保经办服务的业务，属于平安内部的闭环体系；卫宁科技相较是一个开放性平台，除大股东卫宁健康(300253.SZ) 以外，中国人寿持股23.08%位列第二大股东，同时与泰康保险、中国太平保险、中华保险等都有一定程度的业务合作。
从技术上而言，医保信息化的需求，目前集中在智能监控等医保诚信体系的建设，只是一个“薄层”。上述一家参与了此次竞标的信息化厂商负责人坦言，“如果将整个医疗信息化技术比喻为人体五行体系，我们就是金木水火土中的‘水’，起到吐故纳新、承上启下的作用。”
然而这个“薄层”从医保费用反欺诈业务积累起来的智能控费经验，正好是保险公司及未来医药电商平台的核心诉求。
近年，中国卫生医疗总支出快速增长，预期中长期年增速将超过7%。从支出分类来看，个人卫生支出在三成左右；政府卫生支出增速放缓，占比将保持在三成左右；占四成的社会支出中，基本医保的占比预期将会下降，而补充医疗险、商业健康险的占比则将显著上升。中国商业健康险2018年的市场规模不到100亿元，保费规模长不大也导致难以发挥商保的支付管理作用。尽管如此，保险公司做大商业健康险已是必然，原因是企业年金付费交由基金公司管理后，养老保险资金缩水严重，健康险市场看好的是未来。
医保智能监控的经验，在商保领域产生了应用价值，解决了商保数据获取困难、数据管理困难的问题。一些商保企业已经开始探索基于基本医保精细化管理的保险创新产品，例如泰康养老联合沈阳医保局推出的“e保有约”，这款基于“个账活化”（将医保基金个人账户中的沉淀资金作合理灵活的使用）的产品，就是以医保大数据为技术基础并已登陆腾讯微保平台。此外，平安健康险在南京推出的“惠民健康保”，也是基于医保经办精算大数据的保险产品。
在上述负责人看来，传统的HIS干的是处方装修的活，“工具多了一些，内容少了一些”，而下一轮以医保智能监控胜出的信息厂商就必须得是医疗信息化精湛的“内容手艺人”。
骗保问题各地丛生，诚信挑战艰巨
打击欺诈骗保，维护医保基金安全是国家医保局成立以来的首要目标，背后是医保控费任务重若丘山。
2019年1月10日，国务院副总理韩正出席医疗保障工作座谈会，强调了打击欺诈骗保行动，并促构建医保基金监管的长效机制。1月25日，国家医保局公布了全国8起欺诈骗保案，涉及内蒙古、安徽、江西、湖北、湖南等八个省份。
骗保问题各地丛生。2月28日，国家医保局公布了联合打击骗保专项行动的结果：自2018年9月至今，各地共检查定点医疗机构27.2万家，查处违约违规违法机构6.63万家，行政处罚1618家，移交司法127家；各地核查存在疑似违规行为的参保人员2.42万人，行政处罚77人，移交司法机关487人。截至2018年末，共追回医保资金约10亿元。
这或许只是冰山一角。
就在4月11日，国家医保局公布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，提出在监管方式中引入信用管理，情节严重的违法违规行为将被列入失信联合惩戒对象名单。
打击骗保的工作中，医保智能预警、智能监控发挥了重要的工具作用。以无锡医保智能审核系统项目为例，经过两年的运行，2015年形成的“无锡模式”获得地方医保部门的认可。2010年至2014年，无锡市历年医保基金支出增幅均超过20%，部分年份超过25%。上线智能审核系统后，2015年至2017年，三年追回的医保违规金额每年均在2000-3000万元。2017年，无锡医保统筹基金增幅已降为8.7%，大大缓解了当地医保控费的压力。
智能监控系统让很多不符合逻辑的骗保行为一览无遗：例如，男性使用宫缩注射液（药品滥用）；63岁女性患者使用人工流产，患者日均吸氧51.3小时；单日推拿78工时等等违规行为，都可以通过智能监控系统检出。
“这些骗保问题的存在，导致了医疗信息化行业里最大的痛点就是，整个行业里没有一个产生干净的上、下游可用的数据源，”上述参与竞标的人士说，“表面有序的背后是杂乱无章，如果拿出来的病例样本存在过度诊疗、超量用药，那这个数据的污染就很严重。”
他认为，医保风控基础上积累的保险支付数据才是真正意义上的“干净数据”，有了“干净数据”形成的智能审核系统，才是有价值的。
由于各地医保信息化程度参差不齐，“干净数据”的积累得来不易。最早，一些地方社保数据甚至没有处方明细，更无病案首页。“都是在业务中慢慢沟通，在医院的信息化中加入一些标准化的口径，才慢慢改变。”
信息化厂商面临能力挑战
智能监控对打击骗保的效果是立竿见影的，但它有赖于相对完善的信息化基础。然而，从各地医保部门的现状看，沿海发达地区的信息化程度高，例如福建、广东、北京、上海等，中西部乃至偏远地区尚有很大的差距。
卫宁科技的一位负责人表示，“部分省市医保局编制紧张，部分甚至缺少专门处室履行信息化管理的职能。”
易联众的一位人士告诉八点健闻，目前各地医保局成立以后，除了需要推进信息化系统的建设，还急需进行人员培训，“在一些地方，有些地方的医保数据还是手写或者填表的形式。”
而对于医疗信息化厂商而言，还面临着能力升级，甚至是业务转型的挑战。金豆医疗一位人士告诉八点健闻，IT团队需要在互联网技术之外，还要懂药、懂医、懂编码，核心是知识库体系的积累。“有些IT团队听不懂院长的意思，对产品的理解能力会不太一样。需要懂病案的人，包括懂临床的人去把关。”
医保诚信体系建设还只是医保信息化的一部分，更根本的基础是医保支付方式改革，决定着信息化技术的路径选择。
2018年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），表示正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组（DRGs）标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点，各省可推荐1-2个城市作为国家试点候选。
这一通知令DRGs成为全行业热点名词，但与以往不同，医保局牵头将是跨医保、医疗的首次探索。
中国有关DRGs的探索已近30年，最早与医疗机构的绩效管理有关，近年来逐渐为医保支付管理所用。然而，今日所言DRGs已与早年间的DRGs内涵大相径庭，版本也从最早美、澳的舶来品逐步本土化。
据八点健闻了解，众多版本中，最有关注度的有七个，例如在深圳、福建三明、新疆克拉玛依试点的C-DRG，上海的大数据病种分组DRG，起始于北京的Cn-DRG，以及华西版、上海申康版等等。
最早从2017年国办发55号文来看，改革的目标已有新意：“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。55号文列出5项改革的主要内容，重点推行的是按病种付费，并开展按疾病诊断（DRGs）相关分组付费试点。
一些先知先觉的信息化公司已可提供按病种付费与DRGs两种计量模式的技术支持。
一位信息化厂商对八点健闻解释，传统的DRGs最大的问题就是医保“高套”问题无法解决。“以腹腔镜手术为例，如何辨别它是阑尾炎还是胃癌的小部分切除？如果明明是阑尾炎，但是按一个小肿瘤切除，DRGs是看不出问题的，医保就无从知晓。”
在他看来，信息化技术发展到目前，按病种支付与DRGs配合起来用才是更合理的路径。按病种，就是将最基础的要素筛清楚。“把米淘干净了，做粥还是做泡饭，还是做锅巴，都可以，”他解释，“这就是多元的复合式的支付方式改革。”
“两江医改”的主要参与者之一，原镇江市医保局局长林枫解释得更直白：传统DRGs兴起的年代，尚不具备大数据的环境，因此在ICD 9的基础上进行病组分类，在当时确实是简化了管理；而结构化数据逐渐普遍的今天，如果再去过分强调人为分组，反而是把简单的问题复杂化，“在大数据的环境下，需要对DRGs重新认识。”
这些意见都反映了DRGs在新的历史时期，需贴近中国的现实需求而变化。医保支付方式的选择，从表面上而言是一个技术问题，但选择一条合适的路径，将对改变医生的诊疗行为，一定程度遏制药品耗材的过度使用，乃至医保合理控费，都将产生深远的影响。