作者：紫薯
步长制药收到上交所问询函：说明中药注射剂疗效，自查质量。这是“必然”么？
开年至今，自江西公布第一批省级重点监控目录之后，全国范围内已有多地正式发布或网上流传重点监控目录（辅助用药目录）。据不完全统计，网上已公布的目录超400个药品，如山东青岛40个重点监控目录、河北6地120个辅助用药目录、河南洛阳市辅助用药目录80个重点监控目录、江西省（九江市、竷州市、安远县）及竷州市第五人民医院、安远县人民医院总计公布141个重点监控目录、安徽46个生产重点监控目录。经过简单梳理，400多个重点监控（辅助用药）类药品几乎均为注射剂，其中中药注射剂占比不容小觑。
从上述各地公布的辅助用药（重点监控目录）来看，首当其冲被严控的是注射剂。一是部分产品临床价值受到争议，二是政策导向。就后者而言，国家局已出台多个政策应对医保基金吃紧的困境，如4+7集采、抗癌药准入谈判、辅助用药目录、DRG付费等。而另一方面，据新康界披露的数据显示，2013-2016年国内注射剂市场年复合增长率为6.7%，至2016年，国内注射剂用药规模达7577亿元，同比增长8.1%。按照增长情况计算，2018年的注射剂用药市场已经突破万亿元。而中药注射剂在其中所占据的份额约在12%左右，即中药注射剂市场规模或已突破千亿元。但在这组成“千亿王国”的重要成员里，又有多少是凭借自身安全性、有效性而立足其中呢？如某药品即使遭遇至少在11个省(市)26次被预警(严格监控)、限制使用，甚至随时面临停用风险，其2018年销售量在心脑血管领域也是“名列前茅”。
饱受争议且容量巨大的中药注射剂市场，注定会迎来一场自上而下的“整顿风”。
医保预留给中药注射剂的空间不大
2017年2月，人社部公布了新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称《药品目录》），其中有49个中药注射剂品种入选，但此次《药品目录》对于中药注射剂使用进行了严格的受限，受限品种达到39个，如双黄连注射液、清开灵注射液、疏血通注射液等多个畅销品种限二级以上医疗机构使用，同时还进行重症、病种的限制，即基层医疗机构使用该制剂，医保是不予报销的。
有行业人士曾表示，目前三甲医院的医生基本上不用中药注射剂，因为药物的成分不清晰。大部分的中药注射剂实际上是在包括县医院、乡镇卫生院等的基层市场销售。此前全国各省市对中药注射剂进行限制使用之后，一些厂家销量并未下滑，正是因为它限制到二级医院以上使用，但是恰恰这个层级的医院不用这个药。
同时，《药品目录》规定要建立健全基本医疗保险医疗服务智能监控系统和社会保险药品使用监测分析体系，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品，监测结果以适当方式向社会公布。这一规定直接对上述新版目录中受限制的药品加强监控力度。
中药注射剂除了受到医保中“一刀切”的全面限制之外，各省（区、市）对本地区执行的医保目录乙类进行调整，调整数量（含调入、调出、调整限定支付范围）以及国家乙类药品的15%为限。也就是说地方在执行《药品目录》的基础上，企业想通过攻下省医保而保住（打开）市场的机会是极其有限的。加之医保目录的调整机制更具灵活性，部分无法证明其安全有效的中药制剂或陷入“难进易出”的境地。虽然2019医保目录出台在即，但预留给中药注射剂的空间并不大。
国家辅助用药目录还未出，中药注射剂企业就遭遇“寒冬”
医保难进，对中药注射剂的销量有影响，但不“伤及要害”。而辅助用药目录及重点监控目录的制定才是造成其销售乏力的重要因素。如昆药集团披露了2018年半年度报告，在营收快速增长的同时，净利润稍有下滑，其主导品种注射用血塞通(冻干)医保受限是下滑的主要原因。
珍宝岛2018年年报披露，因受行业政策及市场环境影响，注射剂销售量有所下降。其中舒血宁注射液销售量同比下降35.59%，注射用骨肽销售量同比下降29.15%，注射用血塞通（冻干）同比27.09%。
华润三九在2018年报中披露，在医保控费的大环境下，参附注射液、红花注射液、参麦注射液和华蟾素注射剂等中药注射剂品种销量均有下滑。
此外，还有重点监控（辅助用药）目录中的常客，梧州制药公司的核心产品注射用血栓通（冻干）、大理药业的醒脑静注射液、参麦注射液等这些中药注射剂大品种均出现销量下滑。
可以看到，国家辅助用药目录还未出台，地方各种重点监控（辅助用药）目录已经使部分中药注射剂损失巨大。
此前，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》（以下简称《通知》），对加强辅助用药管理，提高合理用药水平作出明确规定。根据《通知》，各省级卫生健康行政部门组织辖区内二级以上医疗机构，将本机构辅助用药以通用名并按照年度使用金额（2017年12月1日至2018年11月30日）由多到少排序，形成辅助用药目录，并上报省级卫生健康行政部门。
然而，这份《通知》让业内人士有很多费解之处。一是“辅助用药”应该有科学的定义，在标准、规则模糊的前提下制定相应的措施和管理制度，并要求各级的辅助用药目录层层加码，数量只许增加不许减少，甚至以使用总金额进行排序，随意性很大、缺乏科学性。二是许多医疗机构、地方卫生主管部门对中成药的疗效及临床价值缺乏客观评价，误将确有疗效、安全可靠、临床需要的治疗性中成药认定为辅助用药。
从上述可见，中药注射剂随着医保控费、限用、辅助用药等政策而受到不同程度的冲击。究其中药注射剂为何遭受如此“歧视”？“辅助用药”缺乏有科学的定义、中药注射剂的临床疗效和安全性未有明确的评价标准、医生的不合理用药等给予政策有待完善的空间。但中药注射剂频繁出现药品安全事件更是不容忽视的事实，这是药企在遵守政策的前提下，精进创新工艺，保障药品安全性、有效性才是根本。
中药注射剂再评价，屡遭“难产”？
企业有话说
中药注射剂进行上市后再评价，是需要的。自2006年-2010年，原国家食药监局曾多次提到中药注射剂安全性再评价工作，按照当时的政策，主要是评价中药注射剂的安全性。但安全性再评价工作并未真正的执行起来。
直到2017年10月8日，中办、国办印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，提出，未来将严格药品注射剂审评审批，同时对已上市药品注射剂进行再评价，力争用5至10年左右时间基本完成。2018年3月，国家食药监总局发布《2017年度药品审评报告》，报告中“2018年重点工作安排”部分提到，将研究启动中药注射剂再评价工作，制定再评价技术指导原则。
但到2019年3月28日，CDE发布第21批化药仿制药参比制剂目录，共涉及327个药品（以序号计），其中有242个药品为注射剂，涉及88个品种（以药品通用名称计）。这是首次注射剂在参比制剂目录中出现，行业人士猜测注射剂一致性评价终于要来了。有关中药注射剂的再评价却还未消息，但这与中药注射剂缺乏参考标准有关系。若要求“企业都按科学、实事求是的态度来完成工作，那么中药注射剂安全性再评价工作无疑将是成功的，只有那些有实力的厂家，产品质量好、有疗效的品种能够通过临床试验研究，从而通过药品再注册”。即生产企业是评价自家产品安全性的主体，自证其安全性、有效性势必存在很大弊端。
所以，中药注射剂屡遭“难产”与缺乏再评价标准有很大关系。在近日由中国医药企业管理协会举办的关于辅助用药监控与药品临床综合评价座谈会上，有行业人士认为，“实际上很多中药注射剂企业都在做再评价工作，但都是‘摸着石头过河’，没有明确的评价标准，而其实他们在做中药注射剂再评价的投资也不低，不亚于仿制药一致性评价的投资规模。”因此，“希望国家能够明确中药注射剂的再评价标准。”
还有业界人士表示，希望能够基于再评价标准明确自己的注射剂品种究竟能不能行，不行就淘汰放弃相关品种，如果结果还有改进的空间，企业能够通过生产工艺改进等去做适应。“关键是要有评价标准，这才是政策层面负责任的态度。”
信息来源：药智网、E药经理人、赛柏蓝、医药经济报、医药云端工作室等